Cuentas De Ahorros de Salud (HSA)
- Formulario de Inscripción/Cambio Para inscribirse en su programa HSA, o para facilitar una deducción HSA nueva de nomina o cambiar la deducción existente HSA de nomina después de que la HSA es abierta y establecida.
- Formulario Directiva de Necesidad Médica Para uso de documentación personal de servicios/artículos médicos que requieren documentación adicional de un proveedor de cuidado de salud con licencia. (Retenga para sus archivos.)
- Tabla de Artículos sin Receta Medica La tabla de ejemplos de los artículos OTC que pueden ser elegibles bajo su Cuentas de Ahorros de Salud.
- Autorización para divulgar información personal: Para autorizar la divulgación de información personal, o para revocar o cancelar una autorización.
Cuentas De Reembolso De Salud (HRA)
- Forma de Certificación de Necesidad Médica Para uso de servicios/artículos médicos que requieren documentación adicional de un proveedor de cuidado de salud con licencia (someta con su Forma de Reclamo completada).
- Formulario de Reclamo Para obtener reembolso de gastos elegibles.
- Formulario de Autorización de Depósito Directo Para autorizar que los reembolsos sean depositados directamente a su cuenta de banco o cambiar su información corriente de depósito directo.
- Formulario de Cambio/Inscripció Para inscribirse o reportar cambios en su Plan HRA.
- Hoja de Trabajo de Gastos Médicos Lista extensiva de gastos médicos que pueden ser elegibles bajo su Plan HRA.
- Formulario de Certificación de Gastos de Millaje Para proveer documentación cuando reclama millaje de gastos elegibles de su HRA(someta con su Forma de Reclamo completada).
- Formulario de Optar Fuera Para optar fuera de participar en la HRA patrocinada por su compañía.
- Tabla de Artículos sin Receta Medica (OTC) La tabla de ejemplos de los artículos OTC que pueden ser elegibles bajo su Cuenta de Reembolso de Salud. Usted debe revisar la documentación de su plan para ver si artículos OTC son elegibles bajo el plan patrocinado por su compañía.
- Autorización para divulgar información personal: Para autorizar la divulgación de información personal, o para revocar o cancelar una autorización.
Cuentas De Gastos Flexibles (FSA)
- Formulario de Certificación de Necesidad Médica Para uso de servicios/artículos médicos que requieren documentación adicional de un proveedor de cuidado de salud con licencia (someta con su Forma de Reclamo completada).
- Formulario de Inscripción/Cambio Para inscribirse en su Plan FSA o para reportar cambios de estatus, dirección, elecciones, etc.
- Formulario de Reclamo Para obtener reembolso de gastos elegibles.
- Hoja de Trabajo de Cuidado de Dependiente Lista extensiva de gastos elegibles del IRC 125 para ayudarle a planificar su elección de Cuidado de Dependiente FSA.
- Recibo de Cuidado de Dependiente Para que su proveedor de cuidado de dependiente use como recibo de servicios elegibles de cuidado de dependiente provisto a usted (someta con su Forma de reclamo completada).
- Formulario de Autorización de Depósito Directo Para autorizar que los reembolsos sean depositados directamente a su cuenta de banco o cambiar su información corriente de depósito directo.
- Hoja de Trabajo de Gastos Médicos Lista extensiva de gastos elegibles del IRC 125 para ayudarle a planificar su elección de FSA Medica.
- Formulario de Certificación de Gastos de Millaje Para proveer documentación cuando reclama millaje de gastos elegibles de su FSA Medica (someta con su Forma de Reclamo completada).
- Tabla de Artículos sin Receta Medica (OTC) La tabla de ejemplos de los artículos OTC que pueden ser elegibles bajo su Cuenta de Gastos Médicos Flexible. Usted debe revisar la documentación de su plan para ver si artículos OTC son elegibles bajo el plan patrocinado por su compañía.
- Formulario de Renuncia de Participación Para declinar participación en el beneficio libre de impuestos.
- Autorización para divulgar información personal: Para autorizar la divulgación de información personal, o para revocar o cancelar una autorización.
Plan De Beneficio de Viajeros (CBP)
- Formulario de Inscripción/Cambio Para inscribirse en su CBP o para reportar cambios de estatus, dirección, elecciones, etc.
- Formulario de Reclamo Para obtener reembolso de gastos elegibles.
- Formulario de Autorización de Depósito Directo Para autorizar que los reembolsos sean depositados directamente a su cuenta de banco o cambiar su información corriente de depósito directo.
Nota: Si necesita asistencia en Español con estas formas, por favor llame a Servicios al Participantes al (800) 473-9595, lunes – viernes, 8 am – 8 pm (Hora del Este)
